Z racji tego, że jako prawnik i broker ubezpieczeniowy praktycznie codziennie składam odwołania od decyzji ubezpieczycieli w różnego rodzaju szkodach wielokrotnie spotykam się z prośbą o przekazanie mojego wzoru odwołania. Zawsze wtedy odpowiadam, że takie magiczne pismo po prostu nie istnieje. Owszem w internecie można znaleźć wiele wzorów odwołań, tylko że wszystkie one dotyczą szkód, w których przedmiotem sporu jest wysokość przyznanego odszkodowania. Są to szablony, w których zwyczajowo umieszcza się zwrot o odwołaniu od wysokości przyznanego odszkodowani i załącza się własną wycenę sporządzoną przez rzeczoznawcę. Wzory odwołań z internetu nie znajdą zastosowania do decyzji opartych na merytorycznej podstawie np. do odmów przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczeniowej.
Jeżeli zatem otrzymałeś odmowę wypłaty odszkodowania i jesteś zdecydowany przygotować odwołanie samodzielnie, to nie szukaj wzoru w internecie, gdyż żaden wzorzec nie uwzględni ani okoliczności twojej szkody, ani stanu prawnego odpowiadającego tym okolicznościom. Żeby odwołanie było skuteczne musi po pierwsze wskazywać błędy likwidatora szkody, a po drugie musi zawierać logiczne uzasadnienie jak błędy te wpłynęły na treść decyzji. Poniżej mam dla Ciebie kilka praktycznych uwag, które z pewnością ułatwią Ci sporządzenie merytorycznie uzasadnionego odwołania od decyzji ubezpieczyciela. Nie mogę dać Ci gotowego wzoru odwołania, ale mogę przedstawić jak punkt po punkcie sam szukam błędów popełnionych przez likwidatorów szkód i jak uzasadniam swoje stanowisko, aby ubezpieczyciel zmienił swoją decyzję.
Odmowa wypłaty odszkodowania – braki formalne
Zacznijmy od tego, że większość decyzji odmownych wydanych przez ubezpieczycieli nie spełnia nawet podstawowych warunków formalnych. Zgodnie z art. 14 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych,….. – decyzja odmowna powinna zawierać opis okoliczności i podstawę prawną uzasadniającą wydanie całkowitej lub częściowej odmowy wypłaty odszkodowania, jak również wskazanie przyczyny uzasadniającej odmowę przyznania wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie. Mimo, że przepis ten ma zastosowanie jedynie do szkód likwidowanych z wybranych ubezpieczeń obowiązkowych, to orzecznictwo nie pozostawia żadnych wątpliwości, że każda decyzja odmowna wydana przez ubezpieczyciela musi zawierać uzasadnienie składające się z w/w elementów.
Dlatego, jeżeli z treści otrzymanej od ubezpieczyciela decyzji nie możesz wywnioskować na podstawie jakich okoliczności zakład ubezpieczeń doszedł do swoich wniosków lub na jakiej podstawie prawnej oparł swoja decyzję np. umniejszenie kwoty odszkodowania, to koniecznie musimy wystąpić do ubezpieczyciela o prawidłowe uzasadnienie decyzji odmownej. Jest to konieczne, bo tylko wtedy, gdy wiesz na jakich podstawach oparta jest decyzja możesz ustalić, jakie błędy popełnił likwidator szkody w swoim rozumowaniu, a to pozwoli z kolei je wypunktować w odwołaniu.
Odmowa wypłaty odszkodowania – błędy merytoryczne
Jak już ustaliliśmy powyżej każda decyzja, a już na pewno decyzja odmowna, musi zawierać podstawę prawną decyzji oraz wskazywać okoliczności, na których decyzja została oparta. Oznacza to, że likwidator szkody wydając decyzję może popełnić różnego rodzaju błędy:
- likwidator szkody może nieodpowiednio zinterpretować okoliczności powstania szkody – likwidator szkody nie będąc ekspertem w danej dziedzinie może przyjąć za podstawę decyzji okoliczność, która nie miała miejsca lub która miała odmienny od rozumowania likwidatora przebieg.
Przykład: likwidator szkody odmówił wypłaty odszkodowania w szkodzie polegającej na uszkodzeniu gazociągu przez koparkę powołując się na okoliczność, że właściciel koparki nie posiadał uprawnień operatora koparki. Likwidator nie ustalił, że właściciel koparki nie był operatorem koparki, gdy do szkody doszło oraz, że pracownik właściciela koparki stosowne uprawnienia jednak posiadał.
- likwidator szkody może dokonać błędnej subsumcji, czyli zastosować do określonego stanu faktycznego błędny przepis, jako podstawę prawną decyzji.
Przykład: likwidator szkody odmówił wypłaty odszkodowania za szkodę polegającą na uszkodzeniu silnika przez warsztat naprawczy argumentując, że szkoda ta powinna być naprawiona w ramach rękojmi przez warsztat. Likwidator zastosował tu, jako podstawę odmowy przepis OWU, który odmawia przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczeniowej w przypadkach, gdy do szkody dochodzi w ramach usługi, którą ubezpieczony powinien naprawić w ramach rękojmi. W konkretnym przypadku warsztat wykonał usługę wymiany pojedynczej części zamiennej w silniku i na skutek błędnie wykonanej czynności doszło do uszkodzenia całego silnika. W takim stanie faktycznym likwidator powinien wypłacić odszkodowanie za naprawę całego silnika oprócz kosztu naprawy tej pojedynczej części zamiennej, która była przedmiotem wadliwej usługi. Tylko ta wadliwa usługa może być wykonana przez warsztat w ramach rękojmi.
Wzór – jak napisać skuteczne odwołanie
Skoro omówiliśmy już teorię możemy przejść do praktycznych wskazówek, które krok po kroku pozwolą na sporządzenie skutecznego odwołania od decyzji odmownej ubezpieczyciela.
- Krok 1 – tak jak to już wyżej zaznaczyłem zacznij analizę decyzji ubezpieczyciela od sprawdzenia czy w ogóle jest co analizować, tzn. upewnij się czy Twoja decyzja ma podaną podstawę prawną decyzji oraz uzasadnię wskazujące, jakie okoliczności szkody zostały przytoczone, jako uzasadnienie decyzji.
- Krok 2 – merytoryczną wiwisekcję decyzji ubezpieczyciela zacznij od uzasadnienia faktycznego decyzji. Sprawdź czy okoliczności szkody, na które powołuje się likwidator w decyzji rzeczywiście doprowadziły do powstania szkody lub miały taki właśnie wpływ na jej rozmiar. Tak naprawdę w wielu przypadkach to poszkodowany lub ubezpieczający jest ekspertem w dziedzinie, której dotyczy szkoda, a nie likwidator szkody. Mało tego, często zdarza się tak, że nawet powołani przez ubezpieczyciela biegli posiadają wiedzę o wiele mniejszą od stron szkody i dokładnie nie znają przyczyny szkody lub jaki zakres uszkodzeń powstał. Nie muszę chyba dodawać, że od dokładnego ustalenia okoliczności powstania szkody zależy, jaki przepis zostanie zastosowany i w rezultacie, jaka decyzja zapadnie w szkodzie.
Przykład: ubezpieczyciele w szkodach polegających na awarii maszyny prawie z automatu odmawiają wypłaty odszkodowania powołując się albo na nieprawidłowe użytkowanie maszyny (niezgodne z instrukcją), albo na eksploatację maszyny. Zatem samo ustalenie prawidłowej przyczyny awarii maszyny będzie stanowiło w takich przypadkach skuteczne uzasadnienie odwołania.
Jeżeli ustaliliśmy, że likwidator szkody oparł swoją decyzję na błędnych okolicznościach szkody nasze odwołanie ograniczy się jedynie do wskazania prawidłowego stanu faktycznego szkody. Zdecydowanie lepiej jest najpierw zasygnalizować likwidatorowi szkody gdzie popełniono błędy w toku likwidacji szkody niż od razu powoływać na swój koszt rzeczoznawcę. W takich przypadkach likwidator szkody albo sam skoryguje swoją decyzję, albo zleci weryfikację naszych tez biegłemu z danej dziedziny. Dopiero, gdy decyzja nie ulegnie zmianie należy powołać rzeczoznawcę w celu sporządzenia opinii, co do przyczyny lub zakresu szkody. Oczywiście inna sytuacja jest, gdy zmuszeni jesteśmy naprawić szkodę natychmiast np. żeby zapobiegać przestojowi w produkcji, wtedy od razu zlecamy sporządzenie opinii biegłemu i zabezpieczamy dowody jak np. uszkodzone części maszyny na ewentualność wystąpienia sporu sądowego.
- Krok 3 – jeżeli w uzasadnieniu decyzji likwidator szkody przedstawił prawidłowy stan faktyczny przechodzimy do analizy stanu prawnego tzn. sprawdzamy czy wskazana w decyzji podstawa prawna odpowiada ustalonym okolicznościom szkody. Ustalenie czy podstawa prawna decyzji jest prawidłowa należy do najtrudniejszych zadań przy tworzeniu odwołania przez osoby spoza branży. Trudność polega na tym, że w zależności od rodzaju szkody trzeba zapoznać się nie tylko z przepisami OWU danego ubezpieczenia, ale także z normami prawa powszechnie obowiązującego, czy też z orzecznictwem w danej dziedzinie.
Przykład: likwidator szkody odmówił wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia OC zarządcy nieruchomości za szkodę polegającą na uszkodzeniu pojazdu przez oderwany fragment elewacji budynku. Likwidator szkody prawidłowo wskazał w uzasadnieniu decyzji fakt, że pojazd zaparkowany był w miejscu niedozwolonym. Na podstawie tej okoliczności likwidator szkody wskazał, że brak jest winy zarządcy nieruchomości, ponieważ, gdyby pojazd był zaparkowany prawidłowo do szkody by nie doszło. Likwidator szkody przytoczył prawidłowy stan faktyczny, ale dokonał złej subsumcji. Przyczyną szkody nie było zaparkowanie pojazdu w miejscu do tego niedozwolonym, a zły stan techniczny elewacji budynku, za który odpowiada zarządca nieruchomości. Nie zachodzi, zatem adekwatny związek przyczynowo skutkowy pomiędzy uszkodzeniem pojazdu, a zaparkowaniem w niedozwolonym miejscu (nie jest tak, że zaparkowanie w niedozwolonym miejscu powoduje automatycznie uszkodzenie pojazdu). Kierowca może otrzymać mandat za złe parkowanie, ale nadal przysługuje mu odszkodowanie za szkodę od zarządcy nieruchomości.
Powyższy przykład świetnie pokazuje jak skompilowany może być stan prawny nawet w najprostszej szkodzie. Żeby wykazać błąd w rozumowaniu likwidatora szkody konieczna była znajomość podstawowych zasad prawa cywilnego i pojęcia adekwatnego związku przyczynowo skutkowego. Nie każdy z nas jest prawnikiem, dlatego jeżeli odwołanie ma dotyczyć sprawy o złożonym stanie prawnym zdecydowanie korzystniej jest przekazanie prowadzenia postępowania odwoławczego profesjonalistom.
Szukając błędów w przeprowadzonej przez likwidatora szkody subsumcji musimy ustalić czy likwidator uwzględnił w swojej decyzji cały porządek prawny odnoszący się do sytuacji wynikającej z okoliczności szkody. Musimy, zatem ustalić gdzie szukać błędów – tj. jakie przepisy prawa regulują daną szkodę. Likwidator szkody w zależności od rodzaju szkody ma szeroki lub wąski zakres wykonania subsumcji. W dużym uproszczeniu możemy stwierdzić, że jeżeli szkoda zgłoszona jest z polisy dobrowolnej, to dostosowanie przepisów prawnych do okoliczności szkody zawężone jest jedynie do zapisów OWU tego ubezpieczenia. Natomiast, jeżeli szkoda zgłoszona jest z ubezpieczenia obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, to dodatkowo likwidator szkody powinien uwzględnić wszystkie te przepisy prawa, które regulują stan prawny wyznaczony okolicznościami szkody.
Przykład: na skrzyżowaniu doszło do kolizji pojazdu A z pojazdem B. Kierowca pojazdu A wymusił pierwszeństwo. Zostały zgłoszone dwie szkody – jedna w pojeździe A z ubezpieczenia dobrowolnego AC i druga w pojeździe B z ubezpieczenia obowiązkowego OC pojazdu A. Mimo że obie szkody powstały na skutek tego samego zdarzenia to jednak likwidator szkody musi dokonać zupełnie odmiennych subsumcji. Dla pojazdu A likwidator szkody musi zbadać czy OWU ubezpieczenia AC przewidują wypłatę odszkodowania w podanym wyżej stanie faktycznym. W przypadku pojazdu B likwidator najpierw musi ustalić na podstawie przepisów kodeksu drogowego, czy zachodzi wina kierowcy pojazdu A. Jeżeli uzna, że winy brak to odmawia przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczeniowej wskazując w podstawie decyzji konkretny przepis kodeksu drogowego. Natomiast, jeżeli uzna, że w danych okolicznościach szkody zachodzi wina kierowcy pojazdu B, to musi zastosować przepisy ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych… i wziąć pod uwagę bogate orzecznictwo, aby wypłacić odszkodowanie w odpowiednich terminach i wysokości np. za pojazd zastępczy.
Zatem błędnej subsumcji likwidatora szkody będziemy szukać w zapisach OWU w przypadku szkód zgłoszonych z ubezpieczeń dobrowolnych, a w przypadku szkód z ubezpieczeń obowiązkowych i OC w całym systemie prawnym regulującym dane okoliczności szkody. Jak pokazuje powyższy przykład w przypadku szkód zgłoszonych z ubezpieczeń obowiązkowych i OC sprawdzenie poprawności subsumcji jest o wiele trudniejsze. Zdarzają się szkody, których stan faktyczny podlega pod uregulowania kilku ustaw i wtedy proces subsumcji mocno się komplikuje nawet dla prawników. Również szkody zgłoszone z ubezpieczeń dobrowolnych mogą mieć bardzo utrudniony proces subsumcji, jeżeli okoliczności szkody podlegają pod zakres kilku klauzul OWU np. szkody z OC produktu.
- Krok 4 – jeżeli znaleźliśmy już, jakie błędy likwidator szkody popełnił przy interpretacji stanu faktycznego szkody i subsumcji podstawy prawnej decyzji, to żeby napisać dobre odwołanie musimy ułożyć te wszystkie błędy w logiczny ciąg tzn. musimy wykazać, w którym miejscu likwidator popełnił błąd, jaki wpływ ten błąd miał na decyzję i wreszcie jak powinna wyglądać decyzja ubezpieczyciela gdyby proces likwidacji szkody został wykonany prawidłowo.
Pamiętać należy, że wskazując w odwołaniu błędy likwidatora szkody najpierw wychodzimy od błędów dotyczących przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Oczywiście tylko wtedy, gdy w naszej decyzji likwidator tego rodzaju błędy popełnił. Jest to ważne, ponieważ w szkodach zgłoszonych z ubezpieczeń obowiązkowych lub z ubezpieczeń dobrowolnych OC, musi wystąpić wina sprawcy szkody ustala w oparciu o przepisy powszechnie obowiązujące. Dlatego w odwołaniu najpierw uzasadniamy na podstawie, jakich okoliczności i podstaw prawnych zachodzi wina sprawcy szkody, a dopiero potem przechodzimy do dalszych błędów decyzji ubezpieczyciela.
Czy istnieje idealne odwołanie od dezycji ubezpieczyciela?
Idealnie sporządzone odwołanie od decyzji ubezpieczyciela to takie, które oprócz wykazania błędów likwidatora wskazuje również jak prawidłowo powinno wyglądać postępowanie likwidacyjne szkody. Czyli takie, które prowadzi likwidatora szkody jak po sznurku do szczęśliwego dla nas zakończenia, jakim jest prawidłowo wydana decyzja. Wrócimy na chwilę do szkody z uszkodzonym silnikiem przez warsztat naprawczy. Wskazując w odwołaniu błąd likwidatora szkody, co do zakresu uszkodzeń silnika objętych reklamacją, dobrze było by wskazać, jaki koszt naprawy silnika podlega reklamacji, a jaki powinien zostać wypłacony przez zakład ubezpieczeń z polisy OC warsztatu. Tak przygotowane odwołanie nie tylko przyśpiesza procedurę odwoławczą, ale też zamyka drogę likwidatorowi szkody do popełnienia kolejnych błędów przy ponownej interpretacji stanu faktycznego szkody.
Na koniec zaznaczmy, że przygotowując odwołanie warto zwrócić uwagę na to, czy pozostałe zapisy OWU nie pozwalają nam uzyskać należnego odszkodowania. Zwłaszcza zapisy owu dotyczące ogólnych praw i obowiązków ubezpieczonego lub poszkodowanego mogą w niektórych sytuacjach pomóc nam sporządzić skuteczne odwołanie od decyzji odmownej ubezpieczyciela.
Przykład: przewoźnik otrzymał odmowę zwrotu kosztów uprzątnięcia pozostałości rozsypanego w wyniku wypadku ładunku na jezdni. Ubezpieczyciel w decyzji odmownej wykazał, że polisa przewoźnika nie została rozszerzona o klauzulę zwrotu tego rodzaju kosztów. Przewoźnik składając odwołanie wykazał, że uprzątając ładunek z jezdni uratował część tego ładunku od zniszczenia, a zapisy OWU przyznają odszkodowanie za działania mające na celu ratowanie ładunku choćby były one nieskuteczne. Przewoźnik sam dokonał subsumcji okoliczności szkody pod przepis OWU, który był dla niego bardziej korzystny.
Sprawdzony sposób na skuteczne odwołanie od odmowy wypłaty odszkodowania
Przygotowanie odwołania od decyzji ubezpieczyciela może wydawać się na pierwszy rzut oka trudne. Ale wcale tak nie musi być, jeżeli decyzja odmowna opiera się jedynie na przepisach OWU lub gdy likwidator szkody błędnie zinterpretował okoliczności powstania szkody. Jeżeli jesteśmy ekspertem w dziedzinie, której dotyczy szkoda z pewnością samodzielnie wykażemy wszystkie błędy likwidatora w naszym odwołaniu. Niestety jest też druga strona medalu, stan prawny szkody może być tak skomplikowany, że zachodzi konieczność zlecenia przeprowadzenia postępowania odwoławczego prawnikom. Mam nadzieję, że przedstawione powyżej wskazówki pozwolą naprowadzić każdego na to, jak i gdzie szukać błędów ubezpieczycieli. Jeżeli znajdziemy błędy w toku rozumowania likwidatora szkody treść odwołania ułoży się sama w jedna całość. Jak to już zaznaczyłem żadne wzory odwołań nie są w stanie zastąpić analizy stanu faktycznego i prawnego konkretnej szkody, a bez ustalenia błędów likwidatora szkody możemy skutecznie odwołać się jedynie od wysokości przyznanego odszkodowania. Jeżeli uznasz jednak, że Twoja szkoda jest zbyt zagmatwana, żeby samodzielnie odwołać się od decyzji ubezpieczyciela, to powyższy artykuł pozwoli Ci zweryfikować poziom profesjonalizmu prawnika, który działa w tej szkodzie na Twoje zlecenie.
